Basic Information
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| PostalCode: | 344758738 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 3212411170 | ||||||||
| FaxNumber: | 3212411171 | ||||||||
| Practice Location | |||||||||
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| ProviderEnumerationDate: | 02/05/2016 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 04/16/2018 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | RBT-1509058 | FL | Y |
ID Information
| ID | Type | State | Issuer | Description | RBT-1509058 | 01 | FL | RBT | OTHER | 018472100 | 05 | FL | MEDICAID |