Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 100 E 7TH ST APT 3A | ||||||||
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| City: | NEW YORK | ||||||||
| State: | NY | ||||||||
| PostalCode: | 100096140 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 9176558469 | ||||||||
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| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 760 BROADWAY | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | BROOKLYN | ||||||||
| State: | NY | ||||||||
| PostalCode: | 112065317 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 7189638310 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 04/14/2018 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 12/29/2019 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 122300000X | 060414 | NY | Y | Dental Providers | Dentist |
No ID Information.