Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | PO BOX 919306 | ||||||||
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| City: | ORLANDO | ||||||||
| State: | FL | ||||||||
| PostalCode: | 328919306 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 9419070588 | ||||||||
| FaxNumber: | 9413736622 | ||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 1900 BROTHER GEENEN WAY | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | SARASOTA | ||||||||
| State: | FL | ||||||||
| PostalCode: | 342367102 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 9415563220 | ||||||||
| FaxNumber: | 9419558214 | ||||||||
| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 08/11/2006 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 08/16/2019 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 174400000X | 0012244 | FL | Y | Other Service Providers | Specialist |
No ID Information.