Basic Information
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| Address1: | 2630 W. RUMBLE RD. | ||||||||
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| PostalCode: | 95350 | ||||||||
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| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 2630 W RUMBLE RD | ||||||||
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| City: | MODESTO | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 953500155 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 9164891376 | ||||||||
| FaxNumber: | 9164891386 | ||||||||
| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 01/29/2019 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 03/08/2022 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | CA | Y |
No ID Information.