Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 82485 MILES AVE | ||||||||
| Address2: | |||||||||
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| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 922014249 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 7603428200 | ||||||||
| FaxNumber: | 7603428244 | ||||||||
| Practice Location | |||||||||
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| ProviderEnumerationDate: | 11/04/2020 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 11/04/2020 | ||||||||
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| NPICertificationDate: | 11/04/2020 | ||||||||
Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 175T00000X | CA | Y |
No ID Information.