Basic Information
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| PostalCode: | 941399318 | ||||||||
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| TelephoneNumber: | 8665234268 | ||||||||
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| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 1300 ETHAN WAY STE 175 | ||||||||
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| City: | SACRAMENTO | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 958252277 | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 10/18/2022 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | Y |
No ID Information.