Basic Information
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| State: | VA | ||||||||
| PostalCode: | 23141 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
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| FaxNumber: | 8049324888 | ||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 2632 POCAHONTAS TRAIL | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 1223G0001X | 6227 | VA | Y | Dental Providers | Dentist | General Practice |
ID Information
| ID | Type | State | Issuer | Description | 78026107 | 05 | VA | MEDICAID | 461774 | 01 | VA | ANTHEM | OTHER | 620361 | 01 | VA | UCCI | OTHER |