Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 18970 SW 311TH ST | ||||||||
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| City: | HOMESTEAD | ||||||||
| State: | FL | ||||||||
| PostalCode: | 330303845 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 7864861245 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 13195 SW 134TH ST STE 201 | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | MIAMI | ||||||||
| State: | FL | ||||||||
| PostalCode: | 331864585 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 7862066500 | ||||||||
| FaxNumber: | 7862064702 | ||||||||
| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 10/02/2019 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 06/03/2022 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | BACB526749 | FL | Y |
No ID Information.