Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 210 EAST 166 STREET | ||||||||
| Address2: | # 5G | ||||||||
| City: | BRONX | ||||||||
| State: | NY | ||||||||
| PostalCode: | 10456 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 6464600744 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 85 WEST BURNSIDE AVENUE | ||||||||
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| City: | BRONX | ||||||||
| State: | NY | ||||||||
| PostalCode: | 10453 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 7187164400 | ||||||||
| FaxNumber: | 7182946912 | ||||||||
| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 11/04/2015 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 11/04/2015 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 124Q00000X | 027689-1 | NY | Y | Dental Providers | Dental Hygienist |
No ID Information.