Basic Information
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| Address1: | PO BOX 16756 | ||||||||
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| State: | OR | ||||||||
| PostalCode: | 972920756 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 5033743730 | ||||||||
| FaxNumber: | 5032082596 | ||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 7916 SE FOSTER RD STE 201 | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | PORTLAND | ||||||||
| State: | OR | ||||||||
| PostalCode: | 972064289 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 05/12/2018 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 05/12/2018 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 175T00000X | 17-CRM-013 | OR | Y |
No ID Information.