Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 1485 N GARFIELD AVE | ||||||||
| Address2: | APT. #9 | ||||||||
| City: | PASADENA | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 911042180 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | |||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 1126 N GRAND AVE | ||||||||
| Address2: | STE. D | ||||||||
| City: | COVINA | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 917241551 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 6269671667 | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 03/08/2010 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 05/27/2011 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 171M00000X | Y | Other Service Providers | Case Manager/Care Coordinator |
No ID Information.