Basic Information
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| Address1: | 85 W BURNSIDE AVE | ||||||||
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| State: | NY | ||||||||
| PostalCode: | 104534015 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 7187164400 | ||||||||
| FaxNumber: | 7182946912 | ||||||||
| Practice Location | |||||||||
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| ProviderEnumerationDate: | 02/10/2006 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 1223P0221X | 045197 | NY | Y | Dental Providers | Dentist | Pediatric Dentistry |
No ID Information.