Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 7130 NW 179TH ST APT 204 | ||||||||
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| City: | HIALEAH | ||||||||
| State: | FL | ||||||||
| PostalCode: | 330155466 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 3053182701 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 8785 SW 165TH AVE STE 103 | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | MIAMI | ||||||||
| State: | FL | ||||||||
| PostalCode: | 331935827 | ||||||||
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| TelephoneNumber: | 7862066500 | ||||||||
| FaxNumber: | 7862064702 | ||||||||
| Other Information | |||||||||
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| LastUpdateDate: | 07/27/2017 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | Y |
No ID Information.