Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 114 E CRANDALL AVE | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | HARRISON | ||||||||
| State: | AR | ||||||||
| PostalCode: | 726013628 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 4795759471 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 114 E CRANDALL AVE | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 08/12/2017 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 06/16/2018 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 171M00000X | Y | Other Service Providers | Case Manager/Care Coordinator |
ID Information
| ID | Type | State | Issuer | Description | 171M00000X | 05 | AR | MEDICAID |