Basic Information
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| Address1: | 1240 LEE ST RM 2102 | ||||||||
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| State: | VA | ||||||||
| PostalCode: | 229080817 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 4342433881 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 1240 LEE ST | ||||||||
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| City: | CHARLOTTESVILLE | ||||||||
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| FaxNumber: | 4342433884 | ||||||||
| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 05/07/2019 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 05/07/2019 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 1835P2201X | 0202207626 | VA | Y |
No ID Information.