Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 107 W 1900 N | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | SUNSET | ||||||||
| State: | UT | ||||||||
| PostalCode: | 840152618 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 8019157799 | ||||||||
| FaxNumber: | 8015135608 | ||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 107 W 1900 N | ||||||||
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| ProviderEnumerationDate: | 05/14/2019 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 05/14/2019 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | UT | Y |
No ID Information.