Basic Information
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| NPI: | 1316106263 | ||||||||
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 7010 E CHAUNCEY LN | ||||||||
| Address2: | STE 225 | ||||||||
| City: | PHOENIX | ||||||||
| State: | AZ | ||||||||
| PostalCode: | 850543111 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 4805855200 | ||||||||
| FaxNumber: | 4805855233 | ||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 7010 E CHAUNCEY LN | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 06/05/2008 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 01/27/2017 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 208000000X | 005522 | AZ | Y | Allopathic & Osteopathic Physicians | Pediatrics |
No ID Information.