Basic Information
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| PostalCode: | 852045013 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 4808332641 | ||||||||
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| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 1055 S STAPLEY DR | ||||||||
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| City: | MESA | ||||||||
| State: | AZ | ||||||||
| PostalCode: | 85204 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 4808339100 | ||||||||
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| ProviderEnumerationDate: | 11/23/2015 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 246ZS0410X | AZ | Y |
No ID Information.