Basic Information
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| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 6710 ROCKAWAY BEACH BLVD | ||||||||
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| City: | ARVERNE | ||||||||
| State: | NY | ||||||||
| PostalCode: | 116921271 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 122300000X | 045753 | NY | Y | Dental Providers | Dentist |
ID Information
| ID | Type | State | Issuer | Description | 1223G0001X | 01 | NY | DENTIST | OTHER |