Basic Information
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| PostalCode: | 535462343 | ||||||||
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| FaxNumber: | 6083718929 | ||||||||
| Practice Location | |||||||||
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| ProviderEnumerationDate: | 06/14/2006 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 208600000X | 36427-020 | WI | Y | Allopathic & Osteopathic Physicians | Surgery |
ID Information
| ID | Type | State | Issuer | Description | 1326081407 | 05 | WI | MEDICAID |