Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 642 E ROCKY MOUTH LN | ||||||||
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| PostalCode: | 840207607 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 8015774200 | ||||||||
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| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 515 S 700 E # 2 | ||||||||
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| City: | SALT LAKE CITY | ||||||||
| State: | UT | ||||||||
| PostalCode: | 841022801 | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 03/26/2019 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | Y |
No ID Information.