Basic Information
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| Address1: | 12485 SW 137 AVE | ||||||||
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| City: | MIAMI | ||||||||
| State: | FL | ||||||||
| PostalCode: | 33186 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | |||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 12485 SW 137 AVE | ||||||||
| Address2: | 301 | ||||||||
| City: | MIAMI | ||||||||
| State: | FL | ||||||||
| PostalCode: | 331864216 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 3058469807 | ||||||||
| FaxNumber: | 3058469711 | ||||||||
| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 11/02/2017 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 11/02/2017 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 103K00000X | Y | Behavioral Health & Social Service Providers | Behavioral Analyst |
No ID Information.