Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 2100 CAPITOL AVE | ||||||||
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| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 958165721 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 9164424985 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 2100 CAPITOL AVE | ||||||||
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| ProviderEnumerationDate: | 07/05/2019 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 164X00000X | 688466 | CA | Y | Nursing Service Providers | Licensed Vocational Nurse |
No ID Information.