Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 304 E WILLIAM CANNON DR APT 4306 | ||||||||
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| City: | AUSTIN | ||||||||
| State: | TX | ||||||||
| PostalCode: | 787450004 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 9518475975 | ||||||||
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| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 8517 FARM TO MARKET RD. 1826 | ||||||||
| Address2: | #501 | ||||||||
| City: | AUSTIN | ||||||||
| State: | TX | ||||||||
| PostalCode: | 78737 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 5127322511 | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 05/07/2021 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | Y |
No ID Information.