Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 979 PYRAMID WAY STE 115 | ||||||||
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| State: | NV | ||||||||
| PostalCode: | 894313172 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 7756578309 | ||||||||
| FaxNumber: | 7756578359 | ||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 979 PYRAMID WAY STE 115 | ||||||||
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| ProviderEnumerationDate: | 05/18/2020 | ||||||||
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| NPICertificationDate: | 05/18/2020 | ||||||||
Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | Y |
No ID Information.