Basic Information
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| State: | CT | ||||||||
| PostalCode: | 060014538 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 8603054966 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 675 MAIN STREET | ||||||||
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| City: | MIDDLETOWN | ||||||||
| State: | CT | ||||||||
| PostalCode: | 06457 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 04/12/2017 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 124Q00000X | 6192 | CT | Y | Dental Providers | Dental Hygienist |
No ID Information.