Basic Information
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| Address1: | 3221 BEHRMAN PL | ||||||||
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| PostalCode: | 701148200 | ||||||||
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| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 3221 BEHRMAN PL | ||||||||
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| ProviderEnumerationDate: | 02/22/2017 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | Y |
ID Information
| ID | Type | State | Issuer | Description | 1346524378 | 05 | LA | MEDICAID |