Basic Information
| Provider Information | |||||||||
| NPI: | 1356009864 | ||||||||
| EntityType: | 1 | ||||||||
| ReplacementNPI: | |||||||||
| OrganizationName: | |||||||||
| LastName: | STUTTGEN | ||||||||
| FirstName: | KARLY | ||||||||
| MiddleName: | |||||||||
| NamePrefix: | |||||||||
| NameSuffix: | |||||||||
| Credential: | |||||||||
| OtherOrganizationName: | |||||||||
| OtherOrganizationType: | |||||||||
| OtherLastName: | |||||||||
| OtherFirstName: | |||||||||
| OtherMiddleName: | |||||||||
| OtherNamePrefix: | |||||||||
| OtherNameSuffix: | |||||||||
| OtherCredential: | |||||||||
| OtherLastNameType: | |||||||||
| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 1161 LAKE COOK RD | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | DEERFIELD | ||||||||
| State: | IL | ||||||||
| PostalCode: | 600155649 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 8474985437 | ||||||||
| FaxNumber: | 8474985438 | ||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 3113 W BELTLINE HWY STE 300 | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | MADISON | ||||||||
| State: | WI | ||||||||
| PostalCode: | 537132934 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 6088196810 | ||||||||
| FaxNumber: | 6088196811 | ||||||||
| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 12/01/2021 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 12/01/2021 | ||||||||
| NPIDeactivationReasonCode: | |||||||||
| NPIDeactivationDate: | |||||||||
| NPIReactivationDate: | |||||||||
| ProviderGenderCode: | F | ||||||||
| AuthorizedOfficialLastName: | |||||||||
| AuthorizedOfficialFirstName: | |||||||||
| AuthorizedOfficialMiddleName: | |||||||||
| AuthorizedOfficialTitleorPosition: | |||||||||
| AuthorizedOfficialTelephone: | |||||||||
| IsSoleProprietor: | Y | ||||||||
| IsOrganizationSubpart: | |||||||||
| ParentOrganizationLBN: | |||||||||
| AuthorizedOfficialNamePrefix: | |||||||||
| AuthorizedOfficialNameSuffix: | |||||||||
| AuthorizedOfficialCredential: | |||||||||
| NPICertificationDate: | 12/01/2021 | ||||||||
Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | RBT-21-192084 | WI | Y |
No ID Information.