Basic Information
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| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 28901 S WESTERN AVE STE 135 | ||||||||
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| City: | RANCHO PALOS VERDES | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
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| ProviderEnumerationDate: | 07/05/2022 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 122300000X | 107573 | CA | Y | Dental Providers | Dentist |
No ID Information.