Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 200 S WELLS RD STE 200 | ||||||||
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| City: | VENTURA | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 930041377 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 8056591740 | ||||||||
| FaxNumber: | 8056593217 | ||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 200 S WELLS RD STE 200 | ||||||||
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| ProviderEnumerationDate: | 04/30/2014 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 12/24/2015 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 122300000X | 65122 | CA | Y | Dental Providers | Dentist |
No ID Information.