Basic Information
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| City: | SAN DIEGO | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 921204110 | ||||||||
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| TelephoneNumber: | 3198508202 | ||||||||
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| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 9245 ACTIVITY RD STE 106 | ||||||||
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| City: | SAN DIEGO | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 921264442 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 8584280222 | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 01/09/2020 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | Y |
No ID Information.