Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 56171 E COLFAX | ||||||||
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| PostalCode: | 80136 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 3036226688 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
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| ProviderEnumerationDate: | 07/21/2006 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 07/08/2007 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 174400000X | 7419 | CO | Y | Other Service Providers | Specialist |
ID Information
| ID | Type | State | Issuer | Description | 13172077 | 05 | CO | MEDICAID |