Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 1500 N 34TH ST | ||||||||
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| State: | WI | ||||||||
| PostalCode: | 548804477 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 7153956416 | ||||||||
| FaxNumber: | 7153926055 | ||||||||
| Practice Location | |||||||||
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| ProviderEnumerationDate: | 08/13/2015 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 08/19/2015 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 171M00000X | Y | Other Service Providers | Case Manager/Care Coordinator |
No ID Information.