Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 41 MONTEBELLO RD STE 202 | ||||||||
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| State: | CO | ||||||||
| PostalCode: | 810011366 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 7195452746 | ||||||||
| FaxNumber: | 7195454100 | ||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 2003 E 4TH ST | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | PUEBLO | ||||||||
| State: | CO | ||||||||
| PostalCode: | 810014150 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 7195446373 | ||||||||
| FaxNumber: | 7195455405 | ||||||||
| Other Information | |||||||||
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| LastUpdateDate: | 04/06/2018 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 175T00000X | Y |
No ID Information.