Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 556 NW 208TH WAY | ||||||||
| Address2: | PEMBROKE PINES, FL 33029 | ||||||||
| City: | MIAMI | ||||||||
| State: | FL | ||||||||
| PostalCode: | 33029 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 7862460854 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 556 NW 208TH WAY | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | PEMBROKE PINES | ||||||||
| State: | FL | ||||||||
| PostalCode: | 330292154 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 09/05/2017 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 09/05/2017 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | Y |
No ID Information.