Basic Information
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| PostalCode: | 786135031 | ||||||||
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| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 1455 E WHITESTONE BLVD STE 127 | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | CEDAR PARK | ||||||||
| State: | TX | ||||||||
| PostalCode: | 786135031 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 5122597171 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 03/06/2019 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 1223G0001X | 34863 | TX | Y | Dental Providers | Dentist | General Practice |
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