Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 46314 TIMINE WAY | ||||||||
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| City: | PENDLETON | ||||||||
| State: | OR | ||||||||
| PostalCode: | 978019417 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 5419669830 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 46314 TIMINE WAY | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 07/06/2021 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 07/06/2021 | ||||||||
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| NPICertificationDate: | 07/06/2021 | ||||||||
Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 175T00000X | THW000105095 | OR | Y |
No ID Information.