Basic Information
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| PostalCode: | 60025 | ||||||||
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| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 3001 GREEN BAY ROAD | ||||||||
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| City: | NORTH CHICAGO | ||||||||
| State: | IL | ||||||||
| PostalCode: | 60064 | ||||||||
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| TelephoneNumber: | 8476881900 | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 10/05/2015 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 122300000X | 30.024585 | OH | Y | Dental Providers | Dentist |
No ID Information.