Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 1065 MEDINA RD STE 300 | ||||||||
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| State: | OH | ||||||||
| PostalCode: | 442565374 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 3305961042 | ||||||||
| FaxNumber: | 6145155779 | ||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 1065 MEDINA RD | ||||||||
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| City: | MEDINA | ||||||||
| State: | OH | ||||||||
| PostalCode: | 442565375 | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 12/06/2020 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 02/18/2021 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 171M00000X | Y | Other Service Providers | Case Manager/Care Coordinator |
No ID Information.