Basic Information
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| Address1: | 101 E MILLER RD | ||||||||
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| State: | IL | ||||||||
| PostalCode: | 610811252 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 8156254790 | ||||||||
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| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 101 E MILLER RD | ||||||||
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| ProviderEnumerationDate: | 01/29/2008 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 05/21/2013 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 213ES0103X | 016.005399 | IL | Y | Podiatric Medicine & Surgery Service Providers | Podiatrist | Foot & Ankle Surgery |
No ID Information.