Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
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| City: | LAYTON | ||||||||
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| PostalCode: | 840413412 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 8015298954 | ||||||||
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| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 6973 S 4800 W | ||||||||
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| City: | WEST JORDAN | ||||||||
| State: | UT | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 06/28/2007 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 122300000X | 6656202-8903 | UT | Y | Dental Providers | Dentist |
No ID Information.