Basic Information
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| PostalCode: | 967345810 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 8087269166 | ||||||||
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| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 4510 SALT LAKE BLVD STE D8 | ||||||||
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| City: | HONOLULU | ||||||||
| State: | HI | ||||||||
| PostalCode: | 968183172 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 03/27/2019 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | Y |
No ID Information.