Basic Information
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| City: | PASADENA | ||||||||
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| PostalCode: | 911062380 | ||||||||
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| TelephoneNumber: | 8182416853 | ||||||||
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| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 7800 SW BARBUR BLVD BLDG 2 | ||||||||
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| City: | PORTLAND | ||||||||
| State: | OR | ||||||||
| PostalCode: | 972192823 | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 10/05/2020 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 10/05/2020 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | Y |
No ID Information.