Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 15120 WOODRUFF AVE APT 34 | ||||||||
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| City: | BELLFLOWER | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 907064041 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 4243171243 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 13135 BARTON RD STE ABC | ||||||||
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| City: | WHITTIER | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 906052757 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 6572422079 | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 11/01/2022 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 11/01/2022 | ||||||||
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| NPICertificationDate: | 11/01/2022 | ||||||||
Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | Y |
No ID Information.