Basic Information
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| City: | SACRAMENTO | ||||||||
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| PostalCode: | 958269716 | ||||||||
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| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 23502 LYONS AVE STE 304A | ||||||||
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| City: | NEWHALL | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 913212538 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 01/04/2018 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | 16-12-661 | CA | Y |
No ID Information.