Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
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| City: | SACRAMENTO | ||||||||
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| PostalCode: | 958264225 | ||||||||
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| TelephoneNumber: | 9165395608 | ||||||||
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| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 4540 HARLIN DR | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | SACRAMENTO | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 958269716 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 9163647800 | ||||||||
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| ProviderEnumerationDate: | 01/10/2018 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | RBT1510544 | CA | Y |
ID Information
| ID | Type | State | Issuer | Description | 16294508 | 05 | CA | MEDICAID |