Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 1605 GEORGE JACKSON RD | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | MAUPIN | ||||||||
| State: | OR | ||||||||
| PostalCode: | 970379208 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 5413952911 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 1605 GEORGE JACKSON RD | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 09/05/2022 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 09/05/2022 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 122300000X | D11691 | OR | Y | Dental Providers | Dentist |
No ID Information.