Basic Information
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| State: | AR | ||||||||
| PostalCode: | 724014519 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 8709314200 | ||||||||
| FaxNumber: | 8709314201 | ||||||||
| Practice Location | |||||||||
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| ProviderEnumerationDate: | 05/20/2010 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 174400000X | PT 2122 | AR | Y | Other Service Providers | Specialist |
No ID Information.