Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 5938 BEECH AVE | ||||||||
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| City: | ORANGEVALE | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 956624541 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 9169450511 | ||||||||
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| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 877 EMBARCADERO DR STE 1 | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | EL DORADO HILLS | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 957621400 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 9166936469 | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 03/28/2021 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | Y |
No ID Information.