Basic Information
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| Address1: | 3326 VIA TONGA | ||||||||
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| City: | SAN DIEGO | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 921542262 | ||||||||
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| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 891 KUHN DR STE 110 | ||||||||
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| City: | CHULA VISTA | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 919143551 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 6198647070 | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 02/20/2018 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 02/20/2018 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | CA | Y |
No ID Information.